Uvod

Terapija vitalne pulpe ima ključnu ulogu u lečenju primarne denticije: Američka Akademija za pedijatrijsku stomatologiju utvrdila je smernice za terapiju vitalne pulpe. (1) Terapija pulpe, naročito pulpotomija, može održati primarne zube i sprečiti potencijalne probleme poput bola, otoka, infekcije i preranog gubitka mlečnih zuba što može stvoriti potrebu za održavanjem prostora, ili u nekim slučajevima skupljim dentalnim procedurama kao što je ortodoncija. (2) Godinama se formokresol smatrao zlatnim standardom kod pulpotomije mlečnih zuba. Iako veoma uspešan, odavno je poznato da formokresol poseduje kancerogena i citotoksična svojstva. (3)

U poslednje vreme korisnici i kliničari izrazili su zabrinutost po pitanju bezbednosti upotrebe stomatoloških materijala kod dece. Drugi tradicionalni materijali kao što su kalcijum hidroksid i fero sulfat ne zadovoljavaju u potpunosti zahteve kliničara jer imaju manju stopu uspešnosti u poređenju sa fomokresolom.1 Istraživnja koja su sprovedena u oblasti biokeramike, vođena mineral trioksid agregatima (MTA) dovela su do uzbudljivog napretka u terapiji vitalne pulpe mlečnih zuba.

Najnovije smernice Američke Akademije za pedijatrijsku stomatologiju za terapiju vitalne pulpe stavljaju biokeramičke materijale, kao što je MTA, na isti nivo sa formokresolom po pitanju efikasnosti. Ovaj razvoj omogućava kliničarima da uz čvrste dokaze pređu na upotrebu biokeramike za pulpotomiju primarne denticije. (1) Iako MTA demonstrira veoma uspešne kliničke ishode, ima i višestruke nedostatke. MTA menja boju u dodiru sa natrijum hipohloritom što predstavlja kozmetički izazov za stomatologe, posebno u tretmanu zuba anteriorne regije. (4) Vreme sleganja od dva do četiri sata gotovo da onemogućava završetak tretmana pri jednoj poseti i iziskuje velike troškove kao i teškoće pri rukovanju materijalom. (5) Noviji proizvodi razivjeni su sa ciljem da pomognu u prevladavanju ovakvih poteškoća.

Biodentine

Biodentine demonstrira niz zabeleženih uspeha u kliničkoj praksi. Biodentine (Septodont) je kalcijum silikatni materijal koji sadrži trikalcijum i dikalcijum silikate, aluminijum oksid i kalcijum hlorid. Ima široku primenu u tretiranju primarnih i trajnih denticija. Može se koristiti za direktno i indirektno prekrivanje pulpe, pulpotomiju (totalnu i parcijalnu), apikalne barijere (apeksifikacija), popravke perforacija i opturaciju. (6)

Rukovanje

Biokeramički materijali dolaze u različitim formama kada je u pitanju mešanje i nanošenje. Tradicionalni MTA materijali dostupni su u formi praha i tečnosti i zahtevaju ručno mešanje. Odnos praha i tečnosti može uticati na rukovanje materijalom i biti izvor frustracija za korisnika. Previše ili premalo vode otežava nanošenje na zub. Jedan od najjednostavnijih materijala za rukovanje kada su u pitanju biokeramički materijali jeste Biodentine, koji se meša sa vodom i meša do „putty“ konzistencije koja se nanosi kao neposredan restaurativni materijal. (6)

Vreme vezivanja

Tradicionalni MTA materijal ima dugo vreme vezivanja, potrebno je dva do četiri sata kako bi se postiglo finalno vezivanje. Noviji biokeramički materijali imaju kraće vreme vezivanja što je prednost pri restauraciji zuba tokom iste posete pri kojoj se sprovodi terapija pulpe. Biodentine se vezuje 9-12 minuta, što omogućava predvidiv ishod pojedinačnih poseta. (6)

Diskoloracija

Diskoloracija biokeramičkih proizvoda nastaje usled upotrebe bizmut oksida i natrijum hipohlorita. Kada se ova dva materijala koriste na strukturi zuba pojavljuje se siva diskoloracija. Bizmut oksid koristi se kako bi se pojačao radioopacitet tradiconalnih kalcijum silikata. BiodentineTM sadrži aluminijum oksid koji čini materijal radionepropusnim i ne izaziva diskoloraciju kada je u kontaktu sa natrijum hipohlolritom. (4)

Tehnika: Anteriorna pulopotomija


Lokalna anestezija

Izolacija koferdamom


Uklanjanje karijesa


Pulpotomija do nivoa CEJ


Dezinfekcija (6% NaOCL)


Stavljanje materijala Biodentine


Finalna restauracija

Studije pokazuju da pulpotomije imaju sličnu stopu uspešnosti kao pulpektomije na vitalnim anteriornim zubima. Zubi #E i #F sa dubokim karijesnim lezijama i neadekvatom debljinom preostalog dentina za indirektnu terapiju pulpe. Zubi su anestezirani lokalnim infiltratom (4% Articain HCL sa 1:100k epinefrinom (Septodont)). Koferdam je stavljen i završeno je uklanjanje karijesa što je izložilo vitalni karijes na zubima #E i #F. Pulpa je amputirana do nivoa CEJ i dezinfikovana 6% NaOCL (Vista Dental). Biodentine je korišćen kao medikament za pulpotomiju i materijal za core buildup tehniku. Zubi su restaurirani krunicama od nerđajućeg čelika (Kinder Krowns).

Tehnika: Posteriorna pulpotomija

Klinička testiranja i najnoviji sistemske analize pokazuju da BiodentineTM dosledno ostvaruje iste performanse klinički i radiografski kao i MTA. Petogodišnji pacijent sa ozbiljnim ranim karijesom. Pacijent je upućen od strane opšteg stomatologa usled obima propadanja zuba koje je uočeno nakon inicijalnog pregleda. Pacijent je bez simptoma. Na zubima #S i #T prisutne su karijesne lezije. Radiografski pregled nije pokazao znake furkalnih i apikalnih oboljenja; međutim, zub #S nije imao adekvatnu debljinu dentina. Na oba zuba dijagnostikovan je reverzibilni pulpitis i normalno apikalno tkivo. Zbog obimne patologije i potrebe za saradnjom pacijenta primenjena je opšta anestezija. Zubi #S i #T anestezirani su pomoću 4% artikan HCL sa 1:1000k epinefrinom (Septodont) i izolovani gumenim koferdamom. Nakon uklanjanja karijesa na zubu #S, pulpotomija je sprovedena pomoću 6% NaOCL (Vista Dental) i BiodentinaTM. Oba zuba restaurisana su krunicama od nerđajućeg čelika (Hu-Friedy).


Lokalna anestezija


Izolacija koferdamom, uklanjanje karijesa


Pulpotomija do nivoa CEJ


Dezinfekcija 6% NaOCL


Biodentine


Biodentine



Priprema za stavljanje krunice


Finalna restauracija

Biodentine se može koristiti kada god postoji oštećenje dentina, kako na krunici tako i na korenu. Na krunici: privremena restauracija gleđi, trajna restauracija dentina, duboke ili velike karijesne lezije, duboke cervikalne ili radikularne lezije, prekrivanje pulpe, pulpotomija (reverzibilni i ireverzibilni pulpitis). Na korenu: perforacije korena i furkalne perforacije, interna/eksterna resorpcija, apeksifikacija, retrogradna hirurška ispuna.

Postoperativna evaluacija pulpotomije

Pulpotomija se evaluira klinički i radiografski šest meseci nakon stavljanja. Kod uspešne pulpotomije radiografski se ne prikazuju resorpcije kao ni furklne ili apikalne patologije. Klinički, pacijent mora biti bez simptoma i bez znakova infekcije (sinusni trakt ili apsces). Nakon inicijalne reevaluacije neophodna je klinička evaluacija prilikom kontrola i radiorafska evaluacija jednom godišnje. (7)



Preoperativno






Kontrola: jednom godišnje kontrola BiodentineTM pulpotomije na (A) (J) (K) i (T) bez znakova furkacije ili apikalne patologije

Izveštaj o kliničkom slučaju

Pacijent star 6 godina došao je na konsultacije nakon što je upućen od strane stomatologa. Pacijent je imao umerenu bolnu reakciju na slatkiše u desnom mandibularnom kvadrantu. Sprovedena je sveobuhvatna oralna evaluacija i utvrdjeno je da pacijent ima višestruke karijesne lezije. Periapikalna radiografija pokazala je kvarove na više zuba dok je furkalna patologija bila jasno vidljiva. Usled obimnog propadanja na zubima #S i #L utvrdjeno je da njihova restauracija nije moguća.

Lečenje

Pacijent je tretiran u opštoj anesteziji zbog zahtevnosti lečenja i neophodnosti saradnje pacijenta. Zubi su anestezirani lokalnom infiltracijom sa 4% artikanom HCL sa 1:100k epinefrina (Septodont). Zubi #L i #S su izvađeni, zubi #J, #K i #T su tretirani pulpotomijom uz upotrebu 6% NaOCL (Vista Dental) i BiodentinaTM (Septodont), i restaurisani krunicama od nerđajućeg čelika (Hu-Friedy). Pacijent se vratio na redovnu kontrolu nakon pet meseci. Zubi #J, #K i #T ostali su asimptomatski, bez otoka i fistula i bez znakova apikalnih ili furkalnih patologija.

Zaključak

Prednosti biokeramike u terapiji vitalne pulpe su jasne. Za razliku od formokresola koji izaziva nekrozu pulpe i fiksira koronarni deo apikalne pulpe, biokeramika potpomaže održavanje vitalne radikularne pulpe kroz radikularni korenski sistem. (8), (9).


Dr. Jarod Johnson ima privatnu praksu u Ajovi (Muscatine, Iowa). Završio je naprednu obuku za bihevioralni mendažment, sedaciju, bolničku stomatologiju, urgentnu medicinu, posebnu zdravstvenu negu, interceptivnu ortodonciju, održavanje prostora, oralnu higijenu i nutricionističko savetovanje. Zahvaljujući energičnoj ličnosti veoma dobro se povezuje sa decom na individualnom nivou. Razume važnost pozitivnog dentalnog iskustva kod dece i radi na pružanju najbolje nege u skladu sa individualnim potrebama deteta. Dr. Johnson je posvećen edukaciji dece i roditelja o važnosti oralnog zdravlja i uspostavljanju dobrih navika za trajno lep osmeh. Njegov cilj je da razvije odnos sa svakim pacijentom i da ordinacija bude dom koji pruža dobrodošlicu svakom pacijentu od ranog detinjstva, sve do odraslog doba.

Diplome&Sertifikati:

• Diploma iz Biomedicinskog inženjerstva, Univerzitet u Ajovi (University of Iowa)

• Doktor dentalne hirurgije, Univerzitet u Ajovi (University of Iowa)

• Sertifikat iz pedijatrijske stomatologije, Univerzitet u Nevadi (University of Nevada, Las • Vegas, School of Dental Medicine)

• Američka akademija za pedijatrijsku stomatologiju, Član