Prof. Dr. Michael Wicht, Christoph Schoppmeier


Prevalencija dentalne fluoroze značajno se razlikuje između zemalja u zavisnosti od nivoa fluora u vodi i upotrebe proizvoda koji sadrže fluor u ranom detinjstvu pacijenata. U Nemačkoj, prevalencija je procenjena na oko 10 – 15 % (3) najčešće sa blagom do umerenom manifestacijom beličastih mrlja koje su lokalizovane ili široko rasprostranjene po površini gleđi.

Do sada, sistemska ispitivanja nisu dala ubedljive dokaze o efektu maskiranja beličastih diskoloracija infiltracijom smole, ne uzimajući u obzir poreklo ovih promena (2). Međutim, prikazi slučajeva (1, 7) i odlični klinički rezultati postignuti u našoj školi stomatologije, podržavaju teoriju da je tretman infiltracijom smole alternativa direktnim i indirektnim kompozitnim i keramičkim restauracijama.

Takođe je zabeleženo da ordinacijsko ili kućno beljenje hidrogen peroksidom ili karbamid peroksidom poboljšava sveukupni estetski izgled veoma blage i umerene fluoroze, dajući mnogo homogeniju boju. Drugi pristupi obuhvataju mikroabraziju i upotrebu natrijumhipohlorita, naročito kod zuba sa diskoloracijom (4).

Perdigao (5) zastupa stanovište da kombinacija kućnog beljenja i naknadne infiltracije smolom daje besprekorne kliničke rezultate u maskiranju diskoloracija gleđi usled fluoroze.

Na osnovu pozitivnih rezultata najčešće objavljivanih u prikazima slučaja iznelil smo pretpostavku da ordinacijsko beljenje pre infiltracije smole poboljšava merljive esteske efekte, kao i esteski utisak na osnovu samoprocene nakon tretmana blage i umerene fluoroze. Ukupno 26 pacijenata bilo je uključeno u randomizovanu kontrolisanu studiju. Test grupa dobila je ordinacijsko beljenje potpomognuto lampom, sa 25 % hidrogen peroksidom (Philips, NL); kontrolna grupa prethodno je tretirana pomoću ACP gela (Relief Oral Care Gel, Philips, NL) umesto aktivnom supstancom. Nakon dve nedelje, obema grupama urađena je infiltracija (Icon, DMG, Germany). Digitalni snimci sačinjeni su nakon svakog tretmana, kao i nakon 1, 3 i 6 meseci. Na osnovu kalibrisanih snimaka izračunali smo Delta E-vrednosti između zdrave gleđne površine i tačaka sa fluorozom. Dodatno, pacijenti su sami procenjivali sveukupni izgled na vizuelnoj analognoj skali, VAS (1-10).

Statistička analiza (mešoviti linearni model) otkrila je da sama infiltracija smole znatno maskira diskoloracije gleđi koje su najverovatnije nastale usled fluoroze. Ordinacijsko beljenje 25% hidrogen peroksidom praćeno infiltracijom (Icon) značajno poboljšava Delta E vrednosti i rezultate testa samoprocene nakon 6 meseci.

Naredna dva klinička slučaja daju vizuelni prikaz protokola i kliničke rezultate nakon 6 meseci praćenja.

KLINIČKI SLUČAJEVI

Dve pacijentkinje (24 i 27 godina) sa blagom (slučaj 1) i umerenom (slučaj 2) dentalnom fluorozom, posebno izraženom na gornjim prednjim zubima. Obe pacijentkinje prijavile su se za učešće u gore pomenutoj kliničkoj studiji i dokazano su ispunjavale kriterijume uključivanja.


Slika 3. Krupni plan, slučaj 1 21 – 23. Označena zamućenja u regiji inciziva postala su izraženija nakon isušivanja


Slika 4. Ordinacijsko beljenje (slučaj 1). Pacijenti su pripremljeni za ordinacijsko beljenje (Philips, NL). Tečni izolator temeljno je nanet duž gingivalne margine pre procedura beljenja i infiltracije. Svaki pacijent u test grupi dobio je 3 ciklusa pojačanog beljenja, svaki ciklus je trajao 15 minuta.



Slike 5 i 6: Rezultati beljenja. Nakon beljenja zubi su očigledno belji u oba slučaja. Pacijenti preferiraju izgled izbeljenih zuba, međutim, Delta E-vrednosti se nisu značajno smanjile. Ova saznanja koja se baziraju na pacijentima nisu u skladu sa našim ličnim opažanjima. Čini se da ne samo zdrava, već i oštećena gleđ izgledaju belje, što vodi do sveukupno svetlijeg izgleda u odnosu na početni status.



Slika 7: Krupni plan, slučaj 1 21-23. Nakon beljenja zubi izgledaju svetlije, uključujući i diskoloracije. Kontrast nije usklađen, već još naglašeniji, najverovatnije usled isušivanja odmah nakon tretmana.

Slika 8: Slučaj 1 pre infiltracije. Nakon ordinacijskog beljenja sačekali smo 2 nedelje pre procedure infiltracije. Nakon rehidriranja zubi izgledaju ujednačenije, ali su ipak svetlije boje. Protokol tretmana predviđa aplikovanje hlorovodonične kiseline 6 minuta (tri runde, 2 minuta svaka) i 10 minuta infiltracije, kao i jedan dodatni minut nakon inicijalne procedure infiltracije. Produženo jetkanje i infiltriranje povećavaju verovatnoću dovoljnog uklanjanja netaknutog površinskog sloja i omogućavaju infiltratu da homogeno ispuni duboke poroznosti. Pored ovih izmena, proces infiltracije sproveden je u skladu sa preporukama proizvođača infiltrata.



Slike 9 i 10: Rezultati odmah nakon infiltracije. U oba slučaja maskiranje je kompletno, sa manje više homogenom bojom. Kao propratni efekat, zubi mogu izgledati žućkasti odmah nakon tretmana. S jedne strane, ovaj fenomen pripisuje se kamforkinon fotoinicijatoru koji je sastojak proizvoda, s druge strane bele mrlje koje su davale belji izgled zubima, očigledno će nesta- ti, kao što je i planirano. Savetuje se da pacijenti budu unapred informisani o ovakvom efektu. Primećena je tendencija remisije ovog efekta tokom perioda praćenja.



Slike 11 i 12: Zadovoljni pacijenti sa gotovo potpuno zamaskiranom fluorozom gleđi. Generalno, pacijenti u obe grupe prihvatili su infiltraciju kao bolju opciju u odnosu na mikroinvazivne tretmane. Kombinacija ordinacijskog beljenja i naknadne infiltracije, dali su superiorne rezultate u pogledu Delta-E vrednosti i vrednosti samoprocene na VAS skali. Zanimljivo je da oba rezultata koreliraju, što značajno ukazuje na to da se objektivno izmereni parametri podudaraju sa ishodom gde je fokus rezultata na pacijentu.

KLJUČNA SAZNANJA

  • Pacijenti sa blažim i umerenim oblikom fluoroze imaju mnogo opcija tretmana. S jedne strane nalaze se direktne kompozitne restauracije i viniri, kao invazivna i skuplja mogućnost, s druge strane infiltracija smole koja je manje invazivna i jeftinija mogućnost.
  • Infiltracija zuba sa flulorozom predvidiv je i efikasan tretman, međutim, produženo nagrizanje hlorovodoničnom kiselinom i vreme infiltracije mogu imati svojih prednosti.
  • Beljenje u kombinaciji sa infiltracijom značajno pojačavaju efekat maskiranja, kao što i pokazuju poboljšane Delta E vrednosti i zadovoljstvo pacijenata.

Reference

  1. Auschill, T. M., Schmidt, K. E., Arweiler, N. B.: Resin Infiltration for Aesthetic . Im- provement of Mild to Moderate Fluorosis: A Six-month Follow-up Case Report. Oral Health Prev Dent 13, 317-322 (2015)
  2. Borges, A. B., Caneppele, T. M., Masterson, D., Maia, L. C.: Is resin infiltration an effective esthetic treatment for enamel development defects and white spot lesions? A systematic review. J Dent 56, 11-18 (2017)
  3. Momeni, A., Neuhauser, A., Renner, N., Heinzel-Gutenbrunner, M., Abou-Fidah, J., Rasch, K., Kroplin, M., Fejerskov, O., Pieper, K.: Prevalence of dental fluorosis in German schoolchildren in areas with different preventive programmes. Caries Res 41, 437-444 (2007)
  4. Penumatsa, N. V., Sharanesha, R. B.: Bleaching of fluorosis stains using sodium hypochlorite. J Pharm Bioallied Sci 7, S766-768 (2015)
  5. Perdigao, J., Lam, V. Q., Burseth, B. G., Real, C.: Masking of Enamel Fluorosis. Di- scolorations and Tooth Misalignment With a Combination of At-Home Whitening, Resin Infiltration, and Direct Composite Restorations. Oper Dent 42, 347-356 (2017)
  6.  Shanbhag, R., Veena, R., Nanjannawar, G., Patil, J., Hugar, S., Vagrali, H.: Use of clinical bleaching with 35% hydrogen peroxide in esthetic improvement of fluorotic human incisors in vivo. J Contemp Dent Pract 14, 208-216 (2013)
  7.  Wang, Y., Sa, Y., Liang, S., Jiang, T.: Minimally invasive treatment for esthetic ma- nagement of severe dental fluorosis: a case report. Oper Dent 38, 358-362 (2013)