Rezime

U nastavku želim da podelim interesantnu i izazovnu situaciju za današnje stomatologe. Decenijama smo učeni da kod simptomatskog ireverzibilnog pulpitisa moramo raditi kompletnu biopulpektomiju, jer nije moguće klinički, jasno identifikovati razmere inflamacije unutar neurovaskularnog snopa.

Cilj tretmana nakon izlaganja pulpe je podsticanje tkiva pulpe da zaceli i lakše formiranje restaurativnog dentina kako bi se održala vitalnost i zdravlje pulpe (Abrajithan M, Velmurugan N, Kandaswamy D, 2010).

Testovi osetljivosti predstavljaju provizorni vodič u interpretaciji stanja pulpe, bilo da je u pitanju zdrava pulpa, reverzibilno upaljena, ili toliko upaljena da je jedini mogući tretman potpuno uklanjanje.

Danas, zahvaljujući histopatološkom razumevanju i naprednim biomaterijalima, kao što su oni na bazi TM trikalcijum silikata (npr. Biodentine ,Septodont, Saint-Maurdes-Fossés, France), koji se koriste u regenerativnim tretmanima gde je rezultat odgovora tkiva pulpe i dentina evidentno bolji, otvorena su vrata pokušajima delovanja izvan ustaljene pradigme.

Odabir proizvoda Biodentine podupire njegove izvanredne biološke karakteristike, kao što su biokompatibilnost (Kettering J.D., Torabinejad M. 1995), (Osorio R.M., Hefti A., Vertucci F.J., Shawley A.L, 1998), (Septodont, 2013); niska indukcija inflamacije, bioaktivnost, dobra interakcija sa različitim tkivima kao što su parodontalni ligamenti i pulpa (Lee S.J., Monsef M., Torabinejad M, 1993), (Abedi H.R., Ingle J.I. 1995), antibakterijski kapacitet, (Torabinejad M., Hong C.U., McDonald F., Pitt Ford T.R, 1995); (Torabinejad M., Hong C.U., Pitt Ford T.R., Kettering J.D, 1995), posebno u slučajevima popravke interradikularnih perforacija; značajna je i njihova velika kompresivna snaga i fleksibilnost nalik dentinu, sposobnost izdržavanja zagrižajnih sila bez lomljenja (Septodont. BiodentineTM Active Biosilicate Technology Scientific File, 2013.)

Upravo u svetlu ovih činjenica leži mogućnost pojave nepreciznosti: kada se poznata uputstva, duboko ukorenjena u našoj svesti, počnu dovoditi u pitanje i mi shvatimo da simptomima koje pacijent ispoljava pripisujemo histološko značenje u skladu sa kojim prepisujemo tretman.

Stomatolog se tada nalazi u delikatnoj poziciji gde mora utvrditi neke pripremne korake, što možemo označiti kao progresivni razvoj, pre indikovanog tretmana. Postoje objavljeni slučajevi (Qudeimat and others 2017, Taha et al.2017) koji pokazuju uspešne rezultate na zubima sa delimično ireverzibilnim pulpitisom, kao i sa apikalnim parodontitisom. Prisutna apikalna radiolucentnost smatrala se kontraindikovanom za izvođenje terapije na vitalnoj pulpi stalnih zuba. Međutim, retrospektivna studija pokazala je visok procenat uspešnosti, uključujući i zube koji su podvrgnuti pulpektomiji pomoću mineraltrioksid agregata (MTA) (Linsuwanont et al.2017).

U konačnici, nije preporučljivo prebrzo donošenje zaključaka i indikovanje ireverzibilnog tretmana za uočeni simptom. Preporuka je postepeno napredovanje uz posmatranje makroskopskih kliničkih znakova koji nam daju neke nedostajuće podatke za utvrđivanje odgovarajućeg tretmana.

Klinički slučaj

Pacijent star 9 godina na Nezavisnom Univerzitetu u Čileu, opšta pediatrija II, sa dijagnozom ireverzibilnog pulpitisa usled progresije karijesne lezije koja je klinički uočena na okluziji zuba 4.6 (Slika 1) i radiografski na velikom kavitetu u blizini komore pulpe (Slika 2). Po obrascu suprotstavljanja ranije koncipiranim konzervativnim tretmanima, odlučeno je postepeno napredovanje uz uklanjanje nepoduprte gleđi dentin je potpuno destruiran i izlaganje klinički upaljene pulpe. Spontano krvarenje javilo se nakon uklanjanja 2 milimetra pulpe. Tada je odlučeno da se pulpa u potpunosti ukloni iz komore pulpe (Slika 3), i da se na taj način zaustavi krvarenje, uz pomoć sterilne gaze natopljene fiziološkim rastvorom (2 minuta), u cilju pristupanja potencijalnoj inflamaciji radikularne pulpe. Nije bilo spontanog krvarenja preostale pulpe, što ukazuje na tkivo bez ireverzibilne inflamacije, mikroskopski posmatrano (Slika 4).


Slika 1. Klinički pregled karijesne lezije


Slika 2. Radiografski pregled razmera karijesne lezije


Slika 3. Zaustavljanje krvarenja prilikom rezanja

Zahvaljujući odličnom kvalitetu biokeramike, kao što je Biodentin (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, France) ostaci pulpe su zaštićeni (Slika 5). Biokompatibilnost i bioaktivnost, kao i odlične mehaničke karakteristike ovog materijala blagotvorne su za pulpu i čine pogodno sredstvo za započinjanje procesa zaceljivanja, uz pozitivne efekte podsticanja mineralizacije tkiva.

Pacijent je imao kontrolni pregled nakon 7 meseci. Na pregledu, zub je bio asimptomatski, funkcionalan, bez radioloških znakova apikalne patologije (Slika 6), uz pozitivan odgovor na testovima osetljivosti.


Slika 4: Makroskopski pregled preostale pulpe


Slika 5: BiodentineTM, štiti preostalu pulpu


Slika 6: Radiografski pregled nakon 7 meseci

Diskusija

Veoma je značajno ponovo razmotriti ugao posmatranja prilikom tumačenja simptoma koje pacijent ispoljava. Važno je razumeti da histologija neće uvek imati tačnu kliničku manifestaciju; poznavanje ove činjenice dovoljno je za razmatranje mogućnosti sprovođenja konzervativnog tretmana, bez obzira na inicijalnu simptomatologiju.

Preporučuje se postepena progresija uz posmatranje makroskopskih kliničkih znakova koji daju potencijalno nedostajuće podatke u cilju utvrđivanja odgovarajućeg tretmana.

Biodentine

Biodentin se može koristiti u svim slučajevima oštećenog dentina, kako na krunicama tako i u korenu:

Krunice: privremena restauracija gleđi, trajna restauracija dentina, duboke ili velike karijesne lezije, duboke cervikalne i radiklane lezije, prekrivanje pulpe, pulpotomija (reverzibilni i ireverzibilni pulpitis).

Koren: perforacije korena i furkacije, interna/eksterna resorpcija, apeksifikacija, retrogradne hirurške ispune.


Autor: Dr. Maximiliano Casa Herzmann

Stomatolog, Nacionalni Univerzitet u La Plati (National University of La Plata, Buenos Ajres, Argentina), 1996. Dentalni hirurg, Univerzitet u Čileu (University of Chile), 2005. Diploma iz stomatologije, Univerzitet u Čileu (University of Chile), 2005. Specijalista endodoncije, Nezavisno Nacionalno telo za sertifikaciju specijalizacija stomatologije (CONACEO), 2006. Direktor specijalizacija iz endodoncije, Nezavistan Univerzitet u Čileu (Autonomus University of Chile, Santiago-Temu- co). 25 godina iskustva na mestu predavača na diplomskim i postdiplomskim studijama iz oblasti endodoncije i odontopedijatrije.

Koautor Poglavlja 1, „Metode dijagnostike i tretmana inflamiranih lezija pulpe“ (Métodos de diagnóstico y tratamiento de lesiones inflamatorias de la pulpa), u knjizi „Klinička endodoncija pod kontrolom“ (Clinical Endodontics Under Con- trol, Ed Napoleon-Quin- tessence, 2020).

Autor praktričnih radnih vodiča iz oblasti endodoncije i stomatopedijatrije.

Govornik na nacionalnim i internacionalnim seminarima i konferencijama, kao što su: Naučni univerziteti i udruženja Čilea (Scientific Universities and Societies of Chile); Nacionalni Univerzitet u La Plati (National University of La Plata, Buenos Aires, Argentina); Koledž za stomatologiju u Kordobi (Odontology College of Córdoba, Argentina); Univerzitet u Kordobi (University of Córdoba, Argentina), Konferencija Endodontskog udruženja u Urugvaju (Endodontics Society in Uruguay); Konferencije CEOLAHELO (Latin American Dental Stdudy Club – Latin American Dental Association), Udruženje stomatologa u Majamiju (Odontology Association, Miami, USA). godine. Aktivan član Endo- dotnskog udruženja Čilea (Endodontics Society of Chile). Koordinator u oblasti konzervativnih tretmana nezrelih stalnih zuba (Au- tonomus University of Chile). Privatna praksa već 24. Konferencijske teme: Regenerativna Endodoncija, Konzervativni tretmani nezrelih stalnih zuba, Bioaktivni cementi, Kompleksni tretmani pomoću biokeramičkih materijala.