Sa stanovišta razvoja ortognatnog sistema deteta, izuzetno je važno sačuvati mlečne zube dok ne dođe do fiziološke smene. Uprkos značajnom napretku u prevenciji, karijes i dalje pogađa mlade pacijente. Zbog anatomske strukture mlečnih zuba, karijesna lezija se lako komplikuje i zahteva odgovarajući endodontski tretman (1).

Najčešća endodontska procedura koja se koristi za mlečne molare je totalna (koronalna) amputacija pulpe. Koristi se umesto konvencionalnog endodontskog lečenja zbog poteškoća u pripremi i popunjavanju složenog sistema korenskih kanala mlečnih molara kao i njihovog kratkog boravka u usnoj duplji (1-2). Iako je kod zuba sa oštećenom živom pulpom moguće primeniti mortalne metode, odnosno korišćenje devitalizirajućih sredstava, kad god je to moguće, treba nastojati da se živo tkivo sačuva unutar kanala korena. Zbog toga se preporučuje korišćenje vitalnih metoda amputacije. Pošto je upotreba formokrezola ili glutaraldehida, uprkos dobrim rezultatima, kontroverzna zbog toksičnosti/kancerogenosti i imunogenosti ovih jedinjenja, među dečijim stomatolozima su sve popularnije intravitalne metode koje koriste hidraulične silicijum-kalcijum cemente ili gvožđe sulfat (3).

Cilj rada bio je da se prikaže postupak intravitalne amputacije pulpe gvožđem sulfatom na mlečnom molaru, koji je izveden nakon izlaganja pulpe kao posledice karijesnog procesa.


Prikaz slučaja:

Pacijentkinja stara 2,5 godine došla je na tretman mlečnog drugog gornjeg molara zbog preosetljivosti zuba na hladnoću. Kliničkim pregledom na zubu je konstatovan duboki kavitet i potvrđena osetljivost pulpe na hladnoću. Nakon papilarne anestezije i izolacije zuba od pljuvačke, kavitet je otvoren i pristupilo se uklanjanju karijesnog dentina. Kada je karijesni dentin uklonjen sa dna kaviteta, došlo je do otvaranja komore pulpe. Pošto je pulpa krvarila, što je potvrdilo njenu vitalnost, doneta je odluka da se izvrši koronalna amputacija uz upotrebu gvožđe-sulfata.

Karijesni dentin je u potpunosti uklonjen karbidnim borerom, a zatim je, nakon promene alata u sterilni, svod komore uklonjen pomoću dijamantskog borera. Amputacija pulpe je izvršena pomoću sterilnog karbidnog borera. Očekivano, došlo je do krvarenja iz pulpe koja je ostala u kanalima, pa je sprovedena procedura hemostaze. Korišćen je Pulpogel (Chema-Elektromet, Poljska) - preparat koji sadrži gvožđe sulfat, koji ima hemostatski efekat formiranjem proteinsko-sulfatnih kompleksa u kontaktu sa krvlju, zatvarajući otvore krvnih sudova. Da bi se postigao optimalan efekat gela, korišćen je aplikator sa četkom za utrljavanje.



Slika 1. Pulpogel (Chema-Elektromet, Poljska) - hemostatski gel koji sadrži gvožđe sulfat.


 

Gel je utrljavan u pulpu koja krvari 15 sekundi, a zatim je, nakon pojave tamnih krvnih ugrušaka, kavum ispran vazdušno-vodenim sprejem. Kada je krvarenje prestalo, komora je osušena suvom sterilnom vatom i ispunjena kiseonik-cink-eugenol cementom (Cink oksid, Eugenol, Chema-Elektromet, Poljska), stavljena je glas-jonomerna podloga i ispun od kompozitnog materijala. postavljeni.

 



Slika 2. Cink oksid i eugenol (Chema-Elektromet, Poljska)


Klinički pregled nakon 4 godine nije otkrio nikakvu patologiju (nema bolova, nema fistule, nema pokretljivosti).Slika 3 šematski prikazuje postupak amputacije pulpe korišćenjem gvožđe sulfata. Slika 4 su fotografije 2,5-godišnjeg pacijenta tokom amputacije pulpe preparatom koji sadrži gvožđe sulfat (20% gvožđe sulfat, Pulpogel, Chema-Elektromet).



Slika 3. Zub sa dubokim komplikovanim karijesom.


A.   Karijes prodire u pulpu, uništavajući krov komore pulpe;


B.   Stanje u kome je kavum potpuno pripremljen, krov komore je uklonjen i pulpa je odsečena na nivou otvora kanala; vidljivo krvarenje iz pulpe koja je ostala unutar kanala;


C.    Utrljavanje preparata koji sadrži gvožđe sulfat u pulpu koja krvari;


D.   Ispiranje ugrušaka nastalih kao rezultat reakcije gela sa krvlju vodeno-vazdušnim sprejom;


E.   Stanje nakon prekrivanja pulpe kanala korena cink-eugenol oksid cementom, nanošenja baze i obnove krunice kompozitnim materijalom.



Slika 4. Fotografije snimljene tokom pulpotomije korišćenjem preparata koji sadrži gvožđe sulfat kod 2,5-godišnjeg pacijenta. Prilikom uklanjanja karijesnog dentina u zubu 65 došlo je do otvaranja pulpe (vulneratio pulpae cariosa);

A.   Fotografija snimljena pre pripreme kaviteta;

B.   Fotografija snimljena nakon amputacije pulpe komore i dobijanja hemostaze kao rezultat utrljavanja preparata koji sadrži gvožđe sulfat u pulpu korena koji krvari; ugrušci nastali kao rezultat reakcije gela sa krvlju su isprani vodeno-vazdušnim sprejom;

C.   Izgled zuba nakon postavljanja završne plombe.


 

Zaključak


Vitalna amputacija pulpe primenom gvožđe sulfata u prikazanom slučaju je vredna preporuke zbog činjenice da je to prilično jednostavna, brza i jeftina metoda (u poređenju sa metodom koja koristi hidraulične silicijum-kalcijum cemente, npr. MTA, Biodentine ili TotalFill ) (5, 6). Gvožđe sulfat ima snažno hemostatsko dejstvo tako što začepljuje krvne sudove zgrušanom krvlju, koja ih kao čep trajno zatvara. To je takođe siguran metod. Zbog veličine čestica, gvožđe sulfat samo u maloj meri prodire u pulpu i izaziva unutrašnju resorpciju mnogo ređe nego preparati kalcijum hidroksida koji ne stvrdnjavaju (6). Međutim, gvožđe sulfat, u poređenju sa hidrauličnim silicijum-kalcijum cementima, nema odontotropno dejstvo (ne indukuje dentinski most) niti ima antiinflamatorno dejstvo (6). Kada koristite metod gvožđe sulfata, ne zaboravite da pažljivo analizirate stanje pulpe, jer je zapaljenje pulpnog tkiva u korenu kontraindikacija za biološki tretman (takođe korišćenjem silicijum-kalcijum cementa). Nedostatak hemostaze nakon upotrebe gvožđe sulfata može ukazivati na upalu pulpe unutar korena. U takvoj situaciji preporučuje se amputacija formokrezolom ili glutaraldehidom (dve posete) – treba izbegavati mortalnu amputaciju pomoću devitalizirajućeg agensa – ili enukleaciju cele pulpe, ako je tehnički moguće (5).

 

Reference


1. Stratigaki E, Tong HJ, Seremidi K, Kloukos D, Duggal M, Gizani S. Contemporary management of deep caries in primary teeth: a systematic review and meta-analysis.

Eur Arch Paediatr Dent. 2022;23(5):695-725.

2. Igna A. Vital pulp therapy in primary dentition: pulpotomy-A 100-Year challenge.  Children (Basel). 2021 Sep 24;8(10):841.

3. Jha S, Goel N, Dash BP, Sarangal H, Garg I, Namdev R. An update on newer pulpotomy agents in primary teeth: A literature review. J Pharm Bioallied Sci. 2021 Jun;13(Suppl 1): S57-S61.

4. Guo J, Zhang N, Cheng Y. Comparative efficacy of medicaments or techniques for pulpotomy of primary molars: a network meta-analysis. Clin Oral Investig. 2023;27(1):91-104.

5. Herman K, Justyna Składnik-Jankowska J, Katarzyna Fita K.  Current view on pulpotomy in primary teeth pulp diseases treatment. Dent Med Probl. 2010;47(2):230–235

6. Węglarz A, Olczak-Kowalczyk D. Alternative methods to pulp treatment by the use of formocresol in deciduous teeth – review of the literature. Nowa Stomatol, 2015; 20(2): 65-72.