Jerzy Mrozek, Mateusz Mrozek, Agnieszka Chamarczuk, Renata Samulak, Mariusz Lipski


Najčešći uzrok inflamatornih periradikularnih lezija su mikroorganizmi, njihovi toksini i produkti raspadanja mrtve pulpe koji iz kanala korena prodiru u tkiva koja okružuju zub (1). Dakle, uspeh konzervativnog lečenja zuba sa periradikularnom inflamacijom u velikoj meri zavisi od uklanjanja inficiranih tkiva (odumrle pulpe i radikularnog dentina) (1, 2). Histopatološki pregledi su pokazali da preko 40% inflamatornih periradikularnih lezija predstavljaju radikularne ciste. Uzimajući u obzir činjenicu da je konvencionalno endodontsko lečenje najčešći vid tretmana zuba sa inflamatornim promenama (70-90%) , može se zaključiti da će se radikularne ciste verovatno zalečiti nakon pravilno obavljenog lečenja kanala korena (3).
Cilj ovog rada je da se prikaže slučaj endodontskog lečenja maksilarnih sekutića sa ekstenzivnom periradikularnom lezijom, koji može biti od interesa za stomatologe praktičare zbog potrebe donošenja odgovarajućih odluka u vezi sa izborom procedure lečenja i terapijskih mera.

Prikaz slučaja:
Pacijent star 46 godina došao je u ordinaciju da zameni stare ispune na centralnim maksilarnim sekutićima (11 i 21). Tokom uzimanja anamneze, on je naveo da su zubi endodontski lečeni pre mnogo godina. Ova informacija, kao i veliki stari ispuni, neznatna promena boje krunica i nedostatak reakcije tokom testiranja etil hloridom podstakli su doktora da uradi rendgenski snimak (slika 1 A). Radiološki snimak je potvrdio prethodni endodontski tretman zuba 11. U kanalnom sistemu zuba (u srednjem i koronalnom delu kanala i unutar komore) nalazio se veliki fragment zalomljene lentule; male količine kontrastnog materijala bile su vidljive na zidovima kanala. Kod zuba 21 uočena je obliteracija koronalnog dela kanala korena; međutim, lumen neobrađenih srednjih i apikalnih preseka  kanala bio je prilično širok. Kod ovog zuba je prethodno urađena procedura amputacije pulpe  – u komori i u koronalnom delu kanala posmatrao se visoko kontrastan materijal. Dok je stanje parodontalnog tkiva na vrhu korena zuba 21 bilo nepromenjeno, u slučaju zuba 11 je primećena opsežna inflamatorna lezija, koja verovatno obuhvata i vrh korena zuba 12. Preporučeno je da se uradi CBCT rendgenski snimak. , čime je potvrđeno prisustvo velike lezije koja zahvata vrhove korenova zuba 12 i 11 (; CBCT nije uključen u dokumentaciju lečenja jer je CD preuzeo pacijent po završetku lečenja). Pacijentu je ponuđen sledeći plan lečenja: uklanjanje zalomljene lentule i antiseptički tretman zuba 11 u dve posete i antiseptički tretman zuba 12 u dve posete, a u slučaju  endodontskog neuspeha sprovođenje dekompresije i nakon smanjenja lezije , njena enukleacija uz resekciju korena zuba 12 i 11. Pacijent je prihvatio plan lečenja uz obaveštenje da terapija može biti neuspešna zbog veličine inflamatorne lezije i njene možda ireverzibilne prirode.





Slika. 1. Radiološka dokumentacija prikazanog slučaja: A. Dijagnostički snimak maksilarnih centralnih sekutića snimljena pre lečenja. U kavitetu zuba 11 (u srednjem i koronalnom delu kanala i unutar komore) vidljiv je veliki fragment zalomljene lentulo igle; male količine kontrastnog materijala vidljivog na zidovima kanala. Značajno razaranje kosti verovatno takođe zahvata i vrh korena zuba 12 (zub nije vidljiv na rendgenskom snimku). Kod zuba 21 uočen je pokušaj endodontskog tretmana u komori i ulazu u kanal; koronarni deo kanala je obliterisan; širok lumen kanala u srednjem i apikalnom delu. B, C. Snimak nakon prve posete; u apikalnom delu kanala zuba 11 vidljiv je odlomljeni fragment NiTi mašine igle (zelena strelica); u srednjem i kruničnom delu vidljiva je ex-tempore pasta dobijena mešanjem Apex-a sa jodoformom. Žuta strelica označava stepen razaranja kosti; D. Rendgenski snimak odmah nakon punjenja kanala u zubu 12. Kanal je pravilno ispunjen,  kontrastni materijal vidljiv u periradikularnom parodontalnom tkivu (verovatno pasta pripremljena ex-tempore od Apex-a i jodoforma stavljena u kanal nedelju dana ranije) . Kanal korena zuba 11 je pravilno ispunjen (mali puf). U periodu od 3 meseca koji je protekao od završnog punjenja zuba 11 i endodontske obrade kanala 12, došlo je do značajne rekonstrukcije kosti. D. Rendgen snimak napravljen 6 meseci nakon definitivnog punjenja kanala  zuba 12 i 9 meseci nakon punjenja kanala  zuba 11. Zarastanje inflamatornih lezija.

Prilikom prve posete urađena je trepanacija zuba 11. Nakon uklanjanja ispuna bio je vidljiv koronalni fragment slomljene lentulo igle, koji se nakon hvatanja Steiglitz kleštama lako izvukao. Zatim, nakon određivanja radne dužine pomoću endometra, kanal je mašinski obrađen. Prilikom obrade korišćen je Endogel lubrikant (Sl. 2; Chema-Elektromet, Poljska), a između zamene igala za veće, kanal je obilno ispiran 6% rastvorom natrijum hipohlorita (Sl. 3); Chloran Plus 6%, Chema-Elektromet, Poljska). Nažalost, prilikom mašinske pripreme kanala, vrh igle je zalomljen i zaglavio se u apikalni deo kanala. Pokušaj uklanjanja odlomljenog fragmenta ultrazvukom bio je neuspešan; doneta je odluka o odlaganju lečenja. Kanal je obilno ispiran sledećim redosledom: 6% natrijum hipohlorit; 15% EDTA (slika 4; Endosal, Chema-Elektromet, Poljska) i ponovo 6% natrijum hipohlorita. Zatim je kanal osušen Canal Dri-om (Sl. 5; Chema-Elektromet) i papirnim poenima. Za privremeno punjenje kanala korišćena je pasta pripremljena ex-tempore od vodene suspenzije kalcijum hidroksida (slika 6; Apex, Chema-Elektromet, Poljska) i jodorforma (slika 6; Jodofrom, Chema-Elektromet, Poljska). Zub je čvrsto zatvoren glas-jonomer cementom i druga poseta je zakazana za 2 nedelje. Preporučen je rendgenski snimak (slika 1 B, C).

Tokom druge posete, pasta je uklonjena iz kanala obilnim ispiranjem sa 6% rastvorom natrijum hipohlorita i uspešno je urađen  bajpas pored zalomljenog instrumenta. Nakon proširenja apikalnog dela za tri veličine i ponovne upotrebe odgovarajućeg redosleda rastvora za ispiranje (natrijum hipohlorit, EDTA, natrijum hipohlorit), pristupilo se definitivnom punjenju. Kanal je osušen korišćenjem Canal Dri i papirnih poena, a zatim ispunjen gutaperkama tehnikom lateralne kondenzacije. ChemaSeal je korišćen kao siler (slika 7; Chema-Elektromet, Poljska). Prilikom iste posete otvoren je i kavitet zuba 12. Tu je, kako se i očekivalo, pronađeno mrtvo tkivo. Zbog toga je sproveden antiseptički tretman, identičan onom korišćenom u slučaju zuba 11. Kao i u slučaju prethodnog centralnog sekutića, tretman je podeljen u dve posete i u kanal je stavljena pasta pripremljena ex-tempore od Apex-a i jodoforma. Zub je zatvoren glas-jonomernim cementom. Iako je sledeći pregled zakazan za 2 nedelje, pacijent se vratio na drugu posetu tek nakon 3 meseca. Pasta je potom uklonjena iz kanala, ali zub nije definitivno obturisan zbog prisustva eksudata i neprijatnog mirisa iz kanala. Doneta je odluka da se koristi dezinfekcija aktivirana svetlom. Nakon zahvata, u kanal je postavljena pasta pripremljena ex-tempore, dobijena mešanjem Apexa sa jodoformom. Zub je zatvoren glas-jonomer cementom. Kao što je preporučeno, pacijent se vratio na pregled nakon 2 nedelje. Zatim, nakon primene prethodno opisanog niza rastvora, kanal je osušen i na kraju ispunjen bočnom kondenzacijom korišćenjem ChemaSeal silera. Preporučen je kontrolni rendgen i zakazan termin za rekonstrukciju krunice. Pacijent se javio nakon nedelju dana; rendgenski snimak je pokazao da je kod zuba 11 kanal ispunjen celom dužinom uz minimalno utiskivanje materijala u parodontalna tkiva (puff) (Sl. 1 D). U apikalnom delu kanala bio je vidljiv fragment zalomljene igle, koji je uspeo da se zaobiđe prilikom prethodne posete. Kod zuba 12 kanal je ispunjen celom dužinom; u periapikalnim tkivima je bio vidljiv materijal dobrog kontrasta - verovatno pasta od kalcijum hidroksida-jodoforma koja je nenamerno potisnuta tokom prethodne posete. Iako je od prethodnog rendgenskog snimka prošlo samo tri meseca, primećena je značajna rekonstrukcija koštanog tkiva. Prema planu, krunice zuba su restaurirane kompozitnim materijalom i preporučen je pregled za 6 meseci, na koji se pacijent javio na vreme. Rendgenski snimak pokazao je da je lezija zarasla (slika 1 E). Kalcijum hidroksid i jodoformna pasta potisnuti u periodontalna tkiva tokom prethodne posete su se potpuno resorbovali. Tokom prethodnih poseta i tokom kontrolne posete, pacijent se nije žalio na bolove lečenih zuba.





Slika 2. Endogel lubrikant – gel koji sadrži EDTA


Slika 3.  Hloran Plus % -  % rastvor natrijum hipohlorita.


Slika 4. Endosal - 15% rastvor EDTA koji se koristi za ispiranje kanala da bi se uklonio razmazani sloj.

Rezime
Bez obzira na veličinu promena u periradikularnim tkivima, uvek treba primeniti konzervativno lečenje, jer u većini slučajeva odstranjivanje inficiranih tkiva i adekvatno punjenje kanala obezbeđuje uspeh. Ukoliko, uprkos pravilno sprovedenom endodontskom lečenju, inflamatorne lezije ne zarastu, preporučuje se hirurška intervencija.



Slika 5. Canal Dri preparat - rastvor koji sadrži aceton, etil acetat i izopropil alkohol koji se koristi za sušenje kanala korena.


Slika 6. Apex preparat (pasta kalcijum hidroksida spremna za upotrebu) i Jodoform (prašak).


Slika 7. ChemaSeal siler– materijal za definitivno punjenje kanala. Da bi se dobila pasta, prah se mora mešati sa eugenolom.

Reference
1. Karamifar K., Tondari A., Saghiri M. A.: Endodontic periapical lesion: An overview on the etiology, diagnosis and current treatment modalities. Eur. Endod. J., 2020, 14, 5, 54-67.
2. Soares J., S Santos S., Silveira F., E Nunes E.: Nonsurgical treatment of extensive cyst-like periapical lesion of endodontic origin. Int Endod J., 2006, 39, 6, 566-75.
3. Bhaskar S. N.: Periapical lesions – types, incidence and clinical features. Oral Surg., 1966, 21, 4, 6657-6671.