Infiltracija Icon materijalom nakon izbeljivanja zuba u slučaju MIH-a, uz dijagnostičku fotografiju sa bočnim blicem

Autor: dr Dario Novak, Klinika Dentum

Molarno-incizivna hipomineralizacija (MIH) se često manifestuje u vidu zamućenja (opaciteta) gleđi različitog stepena težine. U skladu sa principima minimalno invazivne stomatologije, maskiranje ovih defekata kombinacijom izbeljivanja zuba i infiltracije smolom niske viskoznosti (Icon Vestibular, DMG) postalo je predvidljiva terapijska opcija. Dokazi iz sistematskih pregleda i randomizovanih kliničkih studija ukazuju na to da je infiltracija smolom superiornija od samog izbeljivanja kada je u pitanju prikrivanje belih mrlja, dok sekvenca izbeljivanja praćena infiltracijom može dodatno poboljšati krajnji rezultat, smanjenjem kontrasta između zdrave gleđi i same lezije. Infiltracija potpomognuta prosvetljavanjem takođe je predložena kao koristan dodatak za procenu opsežnosti lezije i za precizno određivanje trenutka prelaska sa faze kondicioniranja na fazu infiltracije. Ovaj izveštaj dokumentuje slučaj MIH-a tretiran primenom terapijskog pristupa bez preparacije kaviteta – izbeljivanjem pre tretmana, ponavljanim ciklusima nagrizanja sa 15% HCl uz donošenje odluka podržanim prosvetljavanjem zuba (transiluminacijom) i autorovim konceptom fotografije sa bočnim blicem, praćenim aplikacijom Icon Prime-a i produženim vremenom infiltracije.

Koncept fotografije sa bočnim blicem (Novak)

Namensko fotografisanje sa bočnim blicevima korišćeno je kao dijagnostička pomoć za vizualizaciju trodimenzionalnog karaktera opaciteta i njegove pozicije unutar same gleđi. Sa aparatom postavljenim sa jedne strane pacijenta i dvostrukim blicevima na suprotnoj strani usmerenim prema aparatu, svetlost putuje, preko vestibularne površine zuba, prema objektivu aparata. Ovakvo unakrsno osvetljenje naglašava unutrašnje rasipanje svetlosti, čime se poboljšava uočavanje dubine i granica lezije. Klinički gledano, ovaj metod dopunjuje ostala dijagnostička sredstva pomažući u pretkliničkom određivanju verovatnog broja potrebnih ciklusa nagrizanja, kao i da li bi bilo potrebno bilo kakvo mehaničko uklanjanje površinskog sloja. Takođe, stvara visoko ponovljive slike „pre i posle“ za objektivno poređenje rezultata terapije. Zahvaljujući trodimenzionalnosti fotografije sa bočnim blicem, znatno je lakše utvrditi površinski karakter lezije i njen podminirani deo; samim tim, donošenje odluke o selektivnoj abraziji je lakše. Prilikom poređenja prosvetljavanja zuba i ove vrste fotografije, glavna prednost ove tehnike leži u lakšoj dijagnostici za nedovoljno obučene stomatologe, s obzirom na to da prosvetljavanje, usled svog 2D karaktera, može biti teže za analizu čak i specijalistima. Slika 1 prikazuje kako ovaj koncept funkcioniše u praksi (Slika 1).

Početna situacija

Opaciteti povezani sa MIH-om uočeni su na maksilarnim sekutićima, prezentujući se u vidu belih do žućkastih diskoloracija lokalizovanih na incizalnoj trećini krunica zuba. Dijagnoza MIH-a je potvrđena pronalaskom lezija na sva četiri prva stalna molara. Pacijent je zahtevao estetski, minimalno invazivni vid terapije. Napravljene su fotografije pre početka terapije, uključujući i prikaze sa bočnim blicevima radi procene dubine i rasprostranjenosti lezije (Slika 2).

Slika 2: Pre početka terapije (MIH).

Sprovedeno je prosvetljavanje zuba (transiluminacija) kako bi se procenile granice i odredila tačna pozicija lezije (Slika 3). Kombinovanjem prosvetljavanja sa fotografisanjem bočnim blicevima, naš uvid u stanje zuba se produbljuje, pružajući bolje razumevanje prostornog pozicioniranja same lezije. Činilo se da je ova lezija prilično površna, pri čemu su neki njeni delovi bili prekriveni zdravom, neoštećenom gleđi. Ovi delovi gleđi bi mogli biti selektivno uklonjeni, kao što neki autori sugerišu (MAROUANE, O. and CHTIOUI, F., 2020), međutim, naša preferencija ipak ide u prilog primeni više protokola nagrizanja kiselinom, uz kontrolu samog procesa nagrizanja pomoću materijala Icon Prime nakon svakog sprovedenog koraka u protokolu. Ovaj protokol ispunjava obećanje pacijentima o pristupu bez preparacije, koji očekuju tretman bez upotrebe rotirajućih instrumenata (borera), i on se može pokazati kao znatno konzervativniji od selektivnog uklanjanja tkiva.

Slika 3: Prikaz prosvetljavanja (transiluminacije) pre terapije koji pokazuje opacitete povezane sa MIH-om na maksilarnim sekutićima.

Izbeljivanje pre tretmana

Spoljašnje izbeljivanje zuba je prvo sprovedeno kako bi se smanjio hromatski kontrast između zdrave gleđi i hipomineralizovanih područja, čime se olakšava kasnije maskiranje opaciteta putem infiltracije. Važno je napomenuti da žućkasti karakter lezija na centralnom sekutiću 11 sugeriše da proces izbeljivanja treba iskoristiti da se promeni boja ove lezije u znatno prihvatljiviju, beličastu boju. Lezije bogate žućkastom nijansom više rasipaju svetlost, stvarajući izuzetno jak kontrast u odnosu na okolnu, zdravu gleđ. Izbeljivanjem se ova područja posvetljuju, čime se direktno smanjuje kontrast i omogućava da efekat usklađivanja indeksa prelamanja svetlosti, koji ima infiltracija smolom, znatno bolje zamaskira samu leziju. U suštini, kada žućkasta boja postane bela, infiltrant (sa indeksom prelamanja koji je približan indeksu prelamanja gleđi) drastično smanjuje rasipanje svetlosti i u potpunosti obnavlja estetiku zuba.

Pacijentu je dat gel sa 16% karbamid-peroksidom sa individualnim folijama za izbeljivanje, za kućnu upotrebu u periodu od 2 nedelje. Pacijentu je dato strogo uputstvo da prekine proces izbeljivanja najmanje 10 dana pre zakazanog termina za tretman infiltracije, zbog potrebe za radikalnom stabilizacijom (Slika 4).

Slika 4: Izgled pre i posle izbeljivanja – ranije žućkasta lezija sada je bele boje.

Čišćenje površine

Pre samog kondicioniranja, vestibularne površine su prepolirane pomoću SHOFU One-Gloss dijamantske gumice. Ovaj korak adekvatno čisti površinu i može da ukloni krtu gleđ bez značajnog gubitka zubne supstance, jer ovaj proces nimalo ne utiče na zdravu gleđ zuba.

Izolacija i zaštita

Zbog korozivnih svojstava kiseline za nagrizanje i hidrofobnih karakteristika infiltranta, neophodna je adekvatna izolacija i zaštita radnog polja. U većini mojih slučajeva sa estetskim opacitetima na gornjim centralnim sekutićima, preferiram upotrebu kombinacije OptraDam-a i DMG MiniDam-a u cilju retrakcije mekih tkiva i njihove zaštite.

Protokol nagrizanja kiselinom (bez preparacije, bez borera)

Umesto selektivnog mehaničkog uklanjanja površinskog sloja, hipermineralizovani površinski sloj je tretiran ponavljanom hemijskom erozijom sa 15% HCl gelom (Icon Etch, DMG). Sprovedeno je ukupno pet ciklusa nagrizanja, od kojih je svaki trajao po 120 sekundi (Slike 5 i 6). Nakon svakog ciklusa usledilo je temeljno ispiranje vodom (u trajanju od 30-40 sekundi) i pažljivo sušenje vazduhom.

Nakon svakog pojedinačnog ciklusa nagrizanja, vršena je procena pomoću materijala Icon Prime, koji inkorporira znatno unapređen Icon Dry korak: naime, umesto samog alkohola, rastvor sada sadrži alkohol u kombinaciji sa MDP molekulom. Između ciklusa su korišćene metode prosvetljavanja zuba i slike sa bočnim blicevima kako bi se detaljno pratio napredak i procenio uspeh. Ovaj pristup savršeno održava "no-prep" filozofiju terapije, dok istovremeno omogućava adekvatnu penetraciju, odnosno perfuziju smole u gleđ.

Prajming i kontrola lezije

Korišćen je Icon Prime umesto čistog etanola (Icon Dry). Njegova formulacija koja sadrži MDP znatno poboljšava kvašenje površine zuba i optimizuje celokupno okruženje gleđi za penetraciju smole. Icon Prime takođe služi kao izvanredna vizuelna kontrola: ukoliko dođe do zadovoljavajućeg privremenog nestanka (maskiranja) ili drastičnog smanjenja opaciteta neposredno nakon njegove aplikacije, to je jasan pokazatelj da je postignuto adekvatno kondicioniranje tkiva. Naša odluka je doneta nakon sprovedenih pet ciklusa nagrizanja, a vizuelni rezultat aplikacije Icon Prime-a izgledao je ovako (Slika 7).

Odluka je doneta tačno 15 sekundi nakon same aplikacije Icon Prime-a, kako bi se ostavilo dovoljno vremena da alkohol i MDP pravilno i duboko penetriraju u leziju.

Slika 7: Vizuelna inspekcija pomoću Icon Prime materijala.

Infiltracija smolom

Icon Infiltrant (smola na bazi TEGDMA monomera; sa indeksom prelamanja od ~1.52) je aplikovan na zub i ostavljen da deluje više od 5 minuta u toku prvog ciklusa infiltracije, a sve u cilju promovisanja što dublje penetracije u tkivo (Slika 8), nakon čega je sprovedena svetlosna polimerizacija (Slika 9). Od presudne je važnosti zapamtiti da je ova smola izuzetno osetljiva na svetlost, pa je, kako bi se sprečila neželjena prevremena polimerizacija materijala, neophodno prigušiti svetla u ordinaciji i svesti sve izvore svetlosti na apsolutni minimum. Sproveden je i drugi ciklus infiltracije kako bi se poroznost površine zuba svela na minimum. Višak smole je pažljivo uklonjen, a interproksimalna područja su detaljno očišćena zubnim koncem neposredno pre svetlosne polimerizacije.

Dodatak kompozita (ako je potrebno) i napomena o adheziji

Tamo gde je odlamanje gleđi zahtevalo minimalnu korekciju, postavljen je mali sloj kompozita u boji gleđi (Ecosite Elements, DMG). Nije primenjeno nikakvo posebno nagrizanje fosfornom kiselinom, niti je aplikovan dodatni sloj adheziva pre postavljanja ovog sloja. Logično objašnjenje: nakon infiltracije Icon materijalom, a pre samog finalnog poliranja, površina zadržava na sebi sloj nepolimerizovane smole inhibiran kiseonikom, što je potpuno analogno nepolimerizovanom sloju koji se uvek nalazi između dva sloja kompozitnog materijala prilikom slaganja ispuna. Stoga se hemijska adhezija uspešno postiže bez ikakvog dodatnog koraka nagrizanja kiselina i bondovanja. Posmatrajući fotografiju sa bočnim blicem snimljenu neposredno nakon infiltracije, jasno se vidi da imamo manji gubitak tkiva na gleđi, pa smo zbog toga morali da nanesemo mali sloj transparentnog kompozitnog materijala. Odabran je Ecosite Elements Layer u nijansi Enamel Light (EL), proizvođača DMG, jer njegova izuzetna transparentnost osigurava da finalni rezultati terapije ne budu narušeni. Boja kompozitnog materijala je odabrana i pre samog postavljanja koferdama, kako bi se u potpunosti izbegao uticaj dehidratacije zuba na izbor nijanse (Slika 10).

Slika 10: Izrada kompozitne restauracije. U magazinu su prikazana dva kadra (A i B); među dostavljenim fajlovima trenutno je dostavljen jedan kadar.

Finiširanje i poliranje

Prvo je korišćena SHOFU One gloss gumica uz obavezno vodeno hlađenje na brzinama između 5000-10000 obrtaja u minuti kako bi se uklonio sav višak smole. Finalna obrada, kao i poliranje do visokog sjaja, izvedeno je primenom EVE Twist DIACOMP polirera, takođe uz obilno vodeno hlađenje (pre-polish crveni, high-shine bež – preporučena brzina rotacije je bila od 5000 do 10000 obrtaja u minuti) (Slika 11).

Slika 11: Koraci finalne obrade i poliranja infiltrirane i restaurisane površine gleđi.

Ishod

Fotografije napravljene neposredno postoperativno pokazale su izvanredno maskiranje opaciteta, uz potpuno i harmonično stapanje u okolnu, zdravu gleđ (Slike 12 i 13). Usled nezaobilazne dehidratacije bočnih zuba tokom terapije, na njima se mogu pojaviti bele mrlje koje mogu pomalo zbuniti pacijenta; iz tog razloga, zakazana je kontrola za 10 dana nakon intervencije, kako bi se osiguralo da je proces ponovne rehidratacije zuba u potpunosti završen. Kontrolni pregled obavljen nakon 10 dana potvrdio je apsolutnu stabilnost postignutih rezultata, kao i izrazito zadovoljstvo samog pacijenta.

Diskusija

Ovaj protokol uspešno integriše nekoliko kliničkih principa proisteklih kako iz stručne literature, tako i iz praktičnog iskustva:

• Izbeljivanje praćeno infiltracijom smolom može značajno da poboljša maskiranje fluorotičnih/MIH opaciteta na način da ublaži kontrast između lezije i zdrave gleđi, transformišući na taj način žućkaste mrlje u znatno prijemčivije bele lezije, što na kraju drastično poboljšava estetski ishod.
• Višestruko ponavljani ciklusi kondicioniranja sa 15% HCl-om bezbedno, a ujedno i efikasno, povećavaju permeabilnost površine zuba; pritom, kumulativna erozija tkiva ostaje duboko ispod svih klinički značajnih pragova zabrinutosti, i značajno je manja od erozije izazvane klasičnom tehnikom mikroabrazije gleđi.
• Icon Prime izvanredno poboljšava kvašenje same lezije i aktivno podržava znatno dublju penetraciju infiltranta u tkivo.
• Vreme zadržavanja infiltranta je ključni faktor koji direktno određuje dubinu njegove penetracije; iako se u literaturi obično preporučuje vreme od 3-5 minuta – u kliničkoj praksi, u ovom konkretnom slučaju, vreme delovanja u prvom ciklusu je produženo na preko 5 minuta kako bi se maksimalno pospešila perfuzija materijala.
• Nepolimerizovani sloj smole inhibiran prisustvom kiseonika, koji ostaje na površini zuba nakon procesa infiltracije, pruža idealnu potporu za imedijatno postavljanje manjih kompozitnih slojeva i to potpuno bez potrebe za odvojenim procedurama nagrizanja kiselinom i primene adhezivnih sredstava.
• Koncept fotografisanja zuba sa bočnim blicem obezbeđuje preciznu, veoma ponovljivu fotografsku metodu uz pomoć koje je moguće na trodimenzionalan, i klinički izuzetno svrsishodan način, sagledati samu poziciju lezije i uporediti postignute rezultate.

Bezbednosna razmatranja

Klasična debljina gleđi se obično kreće od približno ~ 0.5 mm u cervikalnom predelu, pa do preko 1 mm u incizalnom predelu zuba. Do sada objavljeni klinički podaci jasno pokazuju da primena više ciklusa kondicioniranja zuba sa 15% HCl-om (na primer: četiri ciklusa u trajanju od po 120 sekundi) dovodi do prosečnih dubina erozije tkiva koje su u rangu desetina mikrometara, što je daleko ispod granica kliničke značajnosti, i podrazumeva znatno manje uklanjanje gleđi od tipičnih, standardnih protokola za mikroabraziju zuba. Ovo je u potpunosti usklađeno sa savremenom, minimalno invazivnom strategijom terapije bez preparacije.

Reference (odabrane)

1. Arnold, W. H., Haddad, B., Schaper, K., et al. (2015). Enamel surface alterations after repeated conditioning with HCl. Head & Face Medicine, 11, 32.
2. DMG. (2025). Icon Vestibular / Icon Prime - Product information page.
3. Gugnani, N., Pandit, I. K., Gupta, M., et al. (2017). Comparative evaluation of esthetic changes in non-pitted fluorosis stains when treated with resin infiltration, in-office bleaching, and combination therapies. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 29(5), 317-324.
4. Ibrahim, D. F. A., et al. (2023). The penetration depth of resin infiltration into enamel: A systematic review (time-dependence and technique factors). Journal of Conservative Dentistry, 26(3).
5. Knosel, M., Attin, R., Becker, K., & Attin, T. (2008). A randomized CIE Lab evaluation of external bleaching therapy effects on fluorotic enamel stains. Quintessence International, 39(5), 391-399.
6. Marouane, O., & Chtioui, F. (2020). Transillumination-aided infiltration: A diagnostic concept for treating enamel opacities. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 32(5), 451-456.
7. Shillingburg, H. T., Jr., & Grace, C. S. (1973). Thickness of enamel and dentin. Journal of the Southern California State Dental Association, 41(1), 33-36.
8. Tong, L. S., Pang, M. K., Mok, N. Y., King, N. M., & Wei, S. H. (1993). The effects of etching, micro-abrasion, and bleaching on surface enamel. Journal of Dental Research, 72(1), 67-71.
9. Wittich FK, Cebula M, Effenberger S, Schoppmeier CM, Schwendicke F, Barbe AG, Wicht MJ. Masking efficacy of bleaching and/or resin infiltration of fluorotic spots on anterior teeth a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2024 Oct;149:105276.