Autor: Gian Marco MORELLO
Nezavisni kliničar (Torino, Italija)


Nadoknada lateralnih sekutića u maksilarnoj regiji implantatima predstavlja veliki izazov za kliničare koji teže estetskoj integraciji, kako u pogledu kvaliteta same protetske nadoknade na implantatu, tako i u očuvanju zapremine kosti i arhitekture mekih tkiva.

Ekstrakcija zuba, posebno u prisustvu tanke vestibularne koštane lamele, uvek rezultira promenama u arhitekturi tvrdih i mekih tkiva [1, 2]. Koncept ekstrakcije i implantacije sa „trenutnom estetikom“, zahvaljujući privremenoj krunici bez okluzalne funkcije, postao je referentni protokol u odgovarajućim kliničkim situacijama, naročito kada je očuvanje estetike glavni prioritet. Ovakav tretman je kraći i manje traumatičan za pacijenta [3, 4].

Socket-shield tehnika dizajnirana je sa ciljem očuvanja zapremine tkiva, zadržavanjem vestibularnog fragmenta korena tokom ekstrakcije [5, 6]. Protokol zahteva post-ekstrakcionu ugradnju implantata uz obezbeđivanje trenutne estetike gde god je to moguće.

Tokom hirurške intervencije, nikada nije jednostavno manipulisati i adaptirati privremeni abatment (suprastrukturu), kao ni modifikovati i podlagati praznu privremenu krunicu radi postizanja anatomskog izlaznog profila. Upotreba iPhysio® profile designer-a pojednostavljuje postizanje trenutne estetike smanjenjem broja potrebnih korekcija i manipulacija, dok istovremeno usmerava zarastanje mekih tkiva prilagođenim izlaznim profilom.


Klinički slučaj

Pacijent, star 27 godina, upućen je u ordinaciju radi lečenja resorpcije korena na zubima 12 i 22 (Slika 1).


Kako bi se izašlo u susret njegovom zahtevu za očuvanjem zuba, prvobitno je predložena ortodontska ekstruzija, endodontski tretman i direktna restauracija. Tri meseca nakon početka terapije, na zubu 12 je došlo do horizontalne frakture u nivou resorpcije, a na zubu 22 do frakture korena. Zbog toga je preporučena ekstrakcija oba zuba. Novi plan terapije uključivao je ekstrakciju i izradu implantno-nošene nadoknade.

Uzeti su digitalni otisci oba zubna niza i okluzije (Slika 2), i urađen je CBCT snimak maksile. Snimak je otkrio izuzetno tanku vestibularnu koštanu lamelu u alveolama zuba 12 i 22 (Slika 3). Parodontalni biotip je bio tanak.


U cilju očuvanja anatomije ovih alveola, planirane su ekstrakcije i ugradnja implantata primenom socket-shield tehnike, vođene hirurgije i postizanja trenutne estetike. Softver za planiranje omogućava preklapanje digitalnog otiska sa podacima sa CBCT snimka kako bi se odabralo najbolje protetsko pozicioniranje implantata (Slika 3), kao i izradu vodiča za vođenu hirurgiju i dve privremene krunice sa po dva palatinalna krilca za lakše pozicioniranje u usnoj duplji.


Korenovi zuba 12 i 22 su ekstrahovani u skladu sa socket-shield protokolom, a dva Naturactis implantata (Lyra-ETK) (Ø4 x 12 mm za zub 12 i Ø3.5 x 14 mm za zub 22) su ugrađena uz pomoć hirurškog vodiča. S obzirom na to da su implantati postigli obrtni moment pri inserciji veći od 35Nm, bilo je moguće ušrafiti dva iPhysio® D (Lyra-ETK) abatmenta visine 4 mm radi oblikovanja protetskog izlaznog profila (Slika 4).


iPhysio® abatmenti takođe poseduju clip-on PEEK privremeni abatment podesiv po visini, koji služi za izradu privremenih krunica u cilju postizanja trenutne estetike. Krunice su fiksirane za ovaj privremeni abatment pomoću rezina za podlaganje (Slika 5). Odabrali smo model iPhysio® D jer je on najpogodniji za zube u estetskoj zoni maksile. Njegova specifičnost leži u tome što je najkoronarniji deo abatmenta, koji funkcioniše kao dizajner profila, pozicioniran dalje od centralnog zavrtnja. Na taj način se pruža potpora mekom tkivu sa vestibularne strane.


Nakon 4 meseca, retroalveolarni rendgenski snimci implantata pokazali su minimalan gubitak kosti i stabilno meko tkivo oko iPhysio® abatmenta (Slika 6). Digitalni otisak se uzima direktno preko iPhysio® abatmenta bez njihovog uklanjanja, što donosi značajnu kliničku korist u vidu zaštite mekog tkiva i [7] uštede vremena za samu stomatološku intervenciju. Ova komponenta može da se koristi kao scanbody koji će laboratorijski softver automatski prepoznati.


Koristeći ovaj digitalni model, zubni tehničari izrađuju dve monolitne krunice koje se trans-okluzalno šrafe na titanijumsku bazu namenjenu za cementiranje (Esthétibase, Lyra ETK). Radi poboljšanja estetike, štampa se model od smole, a cirkonijumske krunice se pripremaju tehnikom "cut-back" pre završnog fasetiranja keramikom.

Kliničko praćenje standardnih nadoknada vrši se na 6 meseci i godinu dana (Slike 7 i 8). Uočljivo je da su meka tkiva i vestibularna koštana lamela, a posebno interdentalne papile, u potpunosti očuvane.




Zaključak

Ovaj klinički slučaj demonstrira da je SST, kao što su pokazali Gluckman i saradnici [8], manje traumatičan protokol koji zahteva manje vremena, a garantuje predvidljivost estetskog rezultata. Procedura ne zahteva upotrebu koštanih zamenika niti graftova vezivnog tkiva.

Upotreba iPhysio® komponente pruža nekoliko kliničkih prednosti: pojednostavljuje postizanje trenutne estetike jer eliminiše potrebu za podlaganjem privremene krunice na privremenom abatmentu; podstiče zarastanje mekih tkiva kroz proces koji integriše izlazni profil definitivne krunice; ne zahteva odvrtanje i ponovno ušrafljivanje radi uzimanja otiska, čime se ograničava trauma mekih i tvrdih tkiva; i na kraju, omogućava transfer pozicije implantata i trodimenzionalne geometrije mekih tkiva u laboratoriju bez gubitka informacija koji je često povezan sa pick-up tehnikom otiskivanja.

 Autor želi da se zahvali gospodinu Cédricu Lancieux-u i laboratorijama gospodina Giuseppea Lucente-a i gospodina Fabija Daddette na uspešnom ishodu ovog kliničkog slučaja.


REFERENCE

1.      Hammerle CH et al. Evidence based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Clin Oral Implants Res 2012, 23: 80-2.

2.      Gluckman H. Du Toit J. The management of recession midfacial to immediately placed implants in the aesthetic zone. Int Dent-Africa Ed 2015; 10 (1): 6-9.

3.      Wöhrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998; 10 (9): 1107-14.

4.      Funato A et al. Timing, positioning and sequential staging in esthetic implant therapy: A four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent 2007; 27 (4): 313-23.

5.      Hurzeler MB et al. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. Clin Periodontol 2010; 37: 855-62.

6.      Saeidi Pour R et al. Clinical benefits of the immediate implant Socket Shield Technique. Esthet Restor Dent 2017; 29 (32): 93-101.

7.      Molina A, Sanz-Sanchez Martin C, Blanco J, Sanz M. The effect of one-time abutment placement on interproximal bone levels and peri-implant soft tissues: a prospective randomized clinical trial. Clin Oral Impl Res 2017; 28 (4): 443-52.

8.      Gluckman H, Salama M, Du Toit, A retrospective evaluation of 128 socket-shield cases in the esthetic zone and posterior sites: Partial extraction therapy with up to 4 years follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2018; 20 (2): 122-9.