Doc. dr Tatjana Savić-Stanković

Poslednjih dvadeset godina pored ostalih tema, fokus mog interesovanja su bila i istraživanja i klinička primena terapije izbeljivanja zuba. Tokom tog vremena susretala sam se sa brojnim pitanjima u vezi sa tom temom, što od kolega, što od pacijenata. Ovaj tekst je pokušaj da ta pitanja objedinim i na njih odgovorim.


„Kako zubi postaju svetliji?“

Pored terapije uklanjanja mekih i čvrstih naslaga koja sama po sebi dovodi do svetlije boje zuba, treba znati da su pigmenti koji daju boju zuba u dentinu organskog porekla i da lako stupaju u hemijsku reakciju oksidacije pod dejstvom oksidujućih agenasa. Usled reakcije oksidacije dolazi do hemijske konverzije u jedinjenja koja imaju drugačiju absorpcionu svetlosnu energiju, te ih naše oko prepoznaje kao svetlije.

„Na koje se načine mogu izbeliti zubi ?“

Glavna podela izbeljivanja je na ambulantno i „kućno“ izbeljivanje zuba. Ambulantno izbeljivanje zuba se izvodi od strane stomatologa u ordinacijskim uslovima dok je „kućna“ tehnika izbeljivanja nadgledana od strane stomatologa ali njen najveći deo izvodi sam pacijent. Za izvođenje ambulantne tehnike izbeljivanja uglavnom se primenjuju gelovi čiju aktivnu supstancu čini vodonik peroksid u koncentracijama od 6-50%. Za izvođenje „kućne“ tehnike izbeljivanja uglavnom se koriste gelovi čiju aktivnu supstancu čini karbamid peroksid u koncentracijama od 10-22%.

„Šta se mora uraditi pre izbeljivanja zuba? “

Pre terapije izbeljivanja zuba neophodno je sprovesti niz koraka koji će obezbediti da terapija bude uspešna i bezbedna. Pored obaveznog uklanjanja mekih i čvrstih naslaga, neophono je na osnovu stomatološke anamneze i kliničkog pregleda postaviti dijagnozu prebojenosti, sanirati stanje umerenog gingivitisa, sanirati sve karijesom zahvaćene zube, proveriti kvalitet rubnog zatvaranja postojećih ispuna, prekriti ogoljene vratove zuba, upozoriti pacijenta da se fiksne nadoknade i kompozitni ispuni neće izbeleti.

„Do koje granice treba obrezati trej u primeni„kućne“ tehnike beljenja?“

Ne postoji usaglašen stav Američkih i Evropskih autora u vezi granice treja. Američki autori smatraju da se trej može slobodno „pustiti“ 4-5mm preko gingivalne granice zuba čime se obezbeđuje bolji efekat izbeljivanja jer izostaje ispiranje gela od strane pljuvačke, dok se Evropski autori zalažu da granica treja bude na samoj gingivalnoj granici kako bi se kontakt gel-gingiva sveo na minimum. Kompromisno rešenje bi moglo biti „puštanje“ ivice treja 4-5mm preko gingive ukoliko se primenjuje gel na bazi karbamid peroksida nižih koncentracija (10-16%) a njegovo isecanje do same granice za više koncentracije (>16%).




„Da li je baš neophodno uvek praviti „rezervoare“ na radnom modelu?“

Rezervoari imaju ulogu da aplikovanjem smole u određenoj debljini na vestibularnim površinama zuba na radnom modelu, obezbede prazan prostor u kojem će se kasnije „skladištiti“ gel tokom terapije. Izrađuje ih zubni tehničar u laboratoriji. Rezervoari se ne preporučuju uvek izuzev u slučaju tretmana tetraciklinski prebojenih zuba ili izrazito tamnih zuba (dugotrajna terapija), ciljanog dejstva samo na jedan zub ili površinu (očnjaci, cervikalne površine zuba).

„Zašto depulpisani zubi vremenom postaju tamniji?“

Razlog zubnog prebojavanja može biti diseminacija krvnih produkata u pulpnu komoru i dentalne kanaliće do koje dolazi usled traume ali i usled pulpne ekstirpacije tokom endodontske terapije. Ubrzo nakon toga dolazi do degradacije krvnih produkata koji u hemijskoj reakciji sa drugim produktima nagrađuje jedinjenja koja imaju visok pigmentni potencijal.

Degradacija proteina nekrotične zubne pulpe je takođe veoma bitan faktor koji dovodi do prebojenosti krunice zuba. Diskoloracija može nastati i kao posledica neadekvatne obrade pristupnog kaviteta tokom endodontske terapije u okviru koje zaostaju delovi pulpe (pulpni rogovi) u kavumu i dalje svojom razgradnjom prebojavaju dentin. Faktor koji dovodi do moguće prebojenosti zuba, su i materijali za kanalnu opturaciju, među njima svakako AH 26, endometazon, jodoform cement ali i medikamenti koji sadrže tetraciklin. Cink oksideugenol cement, Tubli-Seal i N2 izazivaju svetlo do srednje narandžastu prebojenost, dok Endomethasone dovodi do srednje crvenkaste boje. Uzrok ovih prebojenosti je jatrogen iz razloga što nastaju isključivo kao posledica neadekvatnog (ne temeljnog) uklanjanja materijala iz komore pulpe neposredno pred restauraciju, te pigmenti iz silera penetriraju u dentinske kanaliće.


Prebojeni depulpisani maksilarni desni centralni sekutić


Kraj terapije izbeljivanja avitalnog zuba 11 primenom hemijski aktivirajućeg gela


White Smile Power whitening

„Da li se može izbeliti “mrtav“ zub?“

Beljenje prebojenih avitalnih zuba predstavlja veoma važnu proceduru u endodontskoj i estetskoj stomatologiji. Pojedinačno prebojeni zubi, pogotovo u predelu frontalne regije predstavlja veliki kozmetički problem. Neretko se pacijenti sa pojedinačno prebojenim zubom odlučuju za protetsku rekonstrukciju u vidu vinira, krunica i mostova što se u ovom slučaju može uspešno izbeći manje agresivnom metodom kao što je beljenje zuba. Beljenje avitalnih zuba podrazumeva primenu visokih koncentracija vodonik peroksida ili karbamid peroksida, što ovaj tretman svrstava u ambulantne metode beljenja. Primena visokih koncentracija agenasa za beljenje obezbeđuje povoljan estetski rezultat imajući u vidu da su diskoloracije ovog tipa veoma izražene i teške za sanaciju sa nižim koncentracijama. Ambulantni uslovi nam takođe i dozvoljavaju njihovu primenu (visoke koncentracije) s’obzirom da se tretman odvija pod kontrolom stomatologa te je klinička bezbednost na najvišem nivou.

„Koja je najbolja tehnika beljenja?“

Ni za jednu tehniku beljenja se ne može reći da je najbolja. Svaka tehnika beljenja primenjena na adekvatan način poštujući uputstvo proizvođača može dati zadovoljavajući rezultat. Koju tehniku odabrati odlučuje stomatolog na osnovu postavljene dijagnoze prebojenosti, opreme koju poseduje, želja i mogućnosti pacijenta. Kućna tehnika beljenja zahteva vreme i angažovanje samog pacijenta. Rezulatati dobijeni ovim načinom su dugotrajniji sa manjom učestalošću prateće osetljivosti. Abmulantna tehnika obezbeđuje komfor pacijentu bez dodatnog angažmana, brže rezultate u jednoj eventualno dve posete ali je češće praćena osetljivošću zuba. Određene prebojenosti kao što je tetraciklinska, se isključivo tretiraju„kućnom“ tehnikom beljenja.

„Zašto ne dobijem uvek zadovoljavajući rezultat?“

Na dobijanje nezadovoljavajućeg rezultata može uticati više faktora: pogrešna primena tehnike izbeljivanja, nepoštovanje svih koraka pripreme pre terapije, loš materijal, primena tehnike beljenja koja ne odgovara postavljenoj dijagnozi prebojenosti (npr. tetraciklinska prebojenost).

„Da li„loša“ lampa može biti uzrok ne dobijanja adekvatnog rezultata?“

Svetlosna aktivacija gela za izbeljivanje zuba može biti: UV, LED i laserska. Tačnije, u zavisnosti od fotoinicijatora koji se nalazi u oređenom gelu zavisi i vrsta primenjene aktivacije. Fotoinicijatori vrše aktivaciju gela na određenim svetlosnim talasnim dužinama. Proverljivost svetlosne talasne dužine koju emituje lampa može se proveriti primenom uređaja koji se koriste u te svrhe. S’obzirom da za većinu lampi, proizvođači uglavnom daju garanciju na 10 000 aplikacija, mogućnost da je lampa uzrok lošeg rezulatata svodi se na minimum. Nažalost, ovo se ne može reći i za materijale. Naime, glavni aktivni agens gelova za izbeljivanje čine termolabilne supstance, stoga je veoma bitan način njihovog dopremanja od proizvođača preko distributera do nas, skladištenja istog i svakako rok upotrebe. Kupovina ovakvih materijala od nepouzdanih trgovaca tzv „torbara“ sa neadekvatnim izlaganjem materijala temperaturnim razlikama, usko može biti povezana sa neuspešnom terapijom.

„Šta da radim ako se pacijent žali na osetljivost zuba?“

Pojava osetljivosti zuba je individualna i zavisi od praga „tolerancije“ zuba pacijenta ali i od visine koncentracije peroksida sa kojom je u direktnoj zavisnosti. Pacijenta možemo savetovati da napravi pauzu pri primeni „kućne“ tehnike beljenja u trajanju od 1-2 dana. Posle ambulantnog beljenja obavezno napraviti trejeve za primenu remineralizacionih gelova na bazi kalijum nitrata i natrijum fluorida. Ukoliko se osetljivost nastavi, ponovo prekontrolisati rubno zaptivanje ispuna a po potrebi uvesti i blažu dozu analgetika. Kod ekstremnih slučajeva osetljivosti prekinuti terapiju.

„Da li se mogu kombinovati različite tehnike izbeljivanja?”

Primena jedne tehnike ne isključuje primenu druge (osim u slučaju tetraciklinskih prebojenosti i hipoplazije) čak naprotiv.

„Koliko traje efekat izbeljivanja?“

Dugotrajnost efekta beljenja zavisi od sprovođenja adekvatne higijene, dijetetskih navika i stanja zuba pacijenta.

„U kom uzrastu se najranije mogu izbeljivati zubi?“

Iako se terapija beljenja zuba primenjuje na stalnim zubima iz razloga voluminoznije pulpe kod mladih osoba kao i širine dentinskih tubula, nije je preporučljivo sprovoditi pre 18-te godine.