Biodentine™ u terapiji molarno-incizivne hipomineralizacije (MIH) u dečjoj stomatologiji

Autor: Dr Lance Kisby

Uvod

Molarno-incizivna hipomineralizacija (MIH) postala je jedan od najurgentnijih problema u dečjoj stomatologiji. MIH predstavlja kvalitativni defekt u razvoju gleđi nepoznate etiologije, koji se manifestuje u vidu jasno ograničenih zamućenja (opaciteta) različitog opsega i izraženosti (Slika 1, zub #8) (1). Evropska akademija za dečju stomatologiju (EAPD) je 2003. godine definisala MIH kao sistemsko stanje i kvalitativni defekt gleđi sistemskog porekla koji zahvata najmanje jedan prvi stalni molar (Slike 2-3), a može biti udružen i sa promenama na stalnim sekutićima. (1) Međutim, novije studije su pokazale da ovaj defekt može zahvatiti i druge stalne molare, stalne očnjake, premolare i druge mlečne molare. (1,2,3,4,5) Hipomineralizovani drugi mlečni molari mogu se smatrati prediktorom za pojavu MIH-a na stalnim zubima. (4)

Slika 1. Jasno ograničeno zamućenje (opacitet) na zubu #8.

Prevalencija i distribucija

MIH se smatra globalnim kliničkim problemom sa prosečnom prevalencijom od 14,2%, sa varijacijama u opsegu od 0,5% do 40,2%. (6) Širom sveta, 25% dece ima MIH. (2) Lopes i saradnici su pokazali da MIH generalno ima prevalenciju od 13,5%; da je 36,3% zuba sa MIH-om umereno do ozbiljno zahvaćeno; kao i da je MIH prisutan kod 3,6% drugih mlečnih molara. (7)

Što se tiče distribucije, MIH je češće primećen kod dečaka u devetoj godini života, pri čemu su molari češće zahvaćeni u odnosu na sekutiće. Donja vilica je češće zahvaćena u poređenju sa gornjom, a desna strana češće nego leva. (8)

Etiologija

Iako etiologija MIH-a još uvek nije u potpunosti razjašnjena, čini se da kombinacija nekoliko faktora, koji dovode do formiranja MIH gleđi, deluje tokom faze maturacije u procesu amelogeneze. Mineralizacija prvih stalnih molara obično počinje neposredno pre ili na samom rođenju, a u potpunosti se završava u uzrastu od četiri do pet godina. (9)

Akutne i hronične dečje bolesti, određene komplikacije pri porođaju i stanja tokom neonatalnog perioda pokazali su slabu povezanost sa MIH-om, dok su dioksini pokazali umeren nivo povezanosti. (10)

Pored toga, može postojati veza sa upotrebom antibiotika, kao i sa otorinolaringološkim infekcijama. (11)

Klinička slika

MIH se može manifestovati kao lezija sa jasnim granicama koja može biti bele, žute ili smeđe boje. Zanimljiva karakteristika MIH-a je asimetrija defekata. Jedan molar ili sekutić može biti ozbiljno zahvaćen, dok kontralateralni zub može biti klinički potpuno zdrav. (8)

Gleđ kod zuba sa MIH-om se razlikuje od normalne gleđi. Hipomineralizovana gleđ ima manje izražene ivice gleđnih prizmi i kristala, uz prisustvo većih interprizmatičnih prostora. Samim tim, MIH gleđ je znatno poroznija u odnosu na normalnu, zdravu gleđ. (12)

Ovakva porozna gleđ se lako oštećuje i može biti podložna ubrzanoj abraziji i posteruptivnom odlamanju gleđi (PEB - post-eruptive enamel breakdown), posebno u regijama koje su izložene okluzalnom opterećenju pri dejstvu mastikatornih sila. Rizik od nastanka karijesa je takođe povišen u poroznoj gleđi, naročito kod bočnih zuba, gde brza progresija karijesa može biti toliko izražena da zahteva ekstrakciju zuba. Eksponirani dentin može dodatno ubrzati razvoj karijesnih lezija. Takođe se mogu javiti preosetljivost dentina, narušena estetika, anksioznost i gubitak zuba. (1,13,14,15)

Deca sa MIH-om se često žale na intenzivnu termičku preosetljivost zuba, posebno na hladno, usled hronične inflamacije pulpe ispod hipomineralizovanog područja. Posledično, ovakvi pacijenti su pod većim rizikom od nastanka karijesa usled loše oralne higijene, jer izbegavaju pranje zuba koje povezuju sa preosetljivošću zuba.

Izazovi u terapiji MIH-a

Restaurativni tretman zuba sa MIH-om predstavlja izazov kako za pacijenta, tako i za stomatologa. Inflamacija ćelija pulpe i izmenjena, porozna struktura gleđi čine adhezivno vezivanje znatno manje pouzdanim, što dovodi do defektnih restauracija, čestog ispadanja ispuna i potrebe za ponavljanim tretmanima. Terapija je dodatno iskomplikovana termičkom osetljivošću i teškoćama u postizanju adekvatne lokalne anestezije kod zuba zahvaćenih MIH-om. Usled toga, stomatološke procedure mogu biti znatno neprijatnije i bolnije za decu, što posledično dovodi do veće prevalencije problema u ponašanju dece, nedostatka kooperativnosti, kao i pojave anksioznosti i straha. (13)

Uspešna terapija MIH-a

Procena rizika i rana dijagnostika su ključni faktori za efikasan, uspešan i konzervativan tretman MIH-a. (17) Izbor adekvatne terapije zavisi od opsežnosti same lezije. Dugoročni restaurativni tretman za hipomineralizovane zube zahteva i do deset puta više intervencija i ponavljanja tretmana u poređenju sa zdravim zubima bez MIH-a. (18) Modaliteti terapije mogu varirati od profilaktičkih strategija do izrazito kompleksnih restaurativnih procedura. (15)

Najbolji pristup u terapiji pacijenata sa MIH-om trebao bi da podrazumeva individualno prilagođen plan terapije u skladu sa potrebama pacijenta, uz primenu tehnika minimalno invazivne stomatologije. (19) Minimalno invazivna stomatologija se definiše kao filozofija minimalne intervencije prilikom postavljanja i zamene restauracija. Glavni cilj je očuvanje tkiva, što se postiže izvođenjem terapije uz minimalan gubitak zdravog zubnog tkiva i izbegavanje oštećenja okolnih struktura. (20)

Ovaj članak će demonstrirati kako se Biodentine™ može koristiti kao minimalno invazivna tehnika za trenutno i dugoročno otklanjanje bola, u cilju postizanja uspešne restauracije zuba sa MIH-om, uz svođenje stresa i anksioznosti za pacijenta na minimum.

Prikaz slučaja

Radi se o osmogodišnjem dečaku koji je sa roditeljem došao na hitan pregled, uz glavnu tegobu bola na hladne nadražaje (poput hladne vode i sladoleda), koji traje duže od četiri meseca. Roditelj je naveo da je pacijent već bio kod četiri različita stomatologa koji nisu uspeli da postignu adekvatnu lokalnu anesteziju. Bol se nije manifestovao ni na jednom drugom zubu.

Na Slici 4 prikazan je zub #3 (gornji desni prvi stalni molar), na kom je uočen ne samo obiman, jasno ograničen gubitak gleđi na okluzalnoj površini, već i prisustvo smeđih mrlja na drugim delovima okluzalne površine i ostalim površinama krunice zuba. Zub je bio izuzetno osetljiv na mlaz vazduha iz pustera. Dijagnoza MIH-a je postavljena na osnovu anamnestičkih podataka o bolu na hladno (uz odsustvo osetljivosti na druge termičke nadražaje), prisustva teškog razaranja gleđi i dentina na okluzalnoj površini (posteruptivno odlamanje gleđi) i pojave žuto-smeđih regija na više površina zuba.

Slika 4. Inicijalna klinička situacija.

Plan terapije je podrazumevao eliminaciju bola, obezbeđivanje komfora pacijentu i uspostavljanje adekvatne funkcije zahvaćenog zuba. To je prvo postignuto aplikovanjem lokalne anestezije za bezbolno postavljanje kvačice koferdama. Postavljen je koferdam, nakon čega je uklonjen tanak sloj razmekšalog dentina i sva kompromitovana gleđ, kako bi se došlo do čiste gleđi i dentina koji su adekvatni za adhezivno vezivanje (Slika 5).

Slika 5. Klinička situacija nakon uklanjanja razmekšalog dentina.

S obzirom na to da se radi o tek izniklom stalnom zubu i da je lezija u bliskom kontaktu sa mezio-bukalnim rogom pulpe (koji je ujedno i najprominentniji), doneta je odluka da se uradi indirektno prekrivanje pulpe primenom materijala Biodentine™ (trikalcijum-silikatni cement). Biodentine™ je dokazano efikasniji kao materijal za indirektno prekrivanje pulpe u poređenju sa drugim materijalima. (21) Ovo se pripisuje njegovoj visokoj pH vrednosti od 12, kao i sposobnosti oslobađanja jona kalcijuma i silicijuma. Oslobađanje jona stimuliše mineralizaciju i stvara „zonu mineralne infiltracije“ duž granice između dentina i cementa, čime se obezbeđuje superiorno rubno zaptivanje. Biodentine™ pokazuje superiornu mikrotvrdoću usled kontinuirane kristalizacije kalcijum-silikatnog hidratnog gela, čime se smanjuje poroznost, tokom vremena se povećava tvrdoća materijala, kao i njegova otpornost na pritisak. (22,23,24)

Slika 6. Postavljen Biodentine™ na mezio-bukalni rog pulpe.

Biodentine™ je zamešan, postavljen i kondenzovan u predelu mezio-bukalnog roga pulpe (Slika 6). Nakon vezivanja materijala, višak materijala je uklonjen. Radno polje je zatim tretirano tehnikom selektivnog nagrizanja 38% fosfornom kiselinom, koja je aplikovana isključivo na preostalu gleđ, nakon čega je isprano vodom u trajanju od 10 sekundi. Zatim je na dentin nanet Premio Bond samonagrizajući (self-etch) adhezivni sistem, ostavljen pet sekundi, a zatim blago osušen vazduhom i svetlosno polimerizovan. Kompozitni materijal Sculpt (GC America) u nijansi A2 aplikovan je u slojevima debljine 1-2 mm, uz svetlosnu polimerizaciju svakog pojedinačnog sloja. Po završenom postavljanju ispuna, kompozit je obrađen i ispoliran. Uspešno je rekonstruisana okluzalna anatomija, a preko kompozitne restauracije je nanesen G Coat i finalno svetlosno polimerizovan (Slika 7).

Slika 7. Klinička situacija nakon postavljanja kompozitnog ispuna.

Pacijent se vratio na kontrolni pregled dve nedelje kasnije. Tokom posete, roditelj je izjavio da je pacijent osetio trenutno olakšanje neposredno nakon terapije i da od tada nije imao apsolutno nikakvu termičku osetljivost na saniranom zubu. Roditelj je takođe napomenuo da pacijent sada bez problema može da pije hladnu vodu i konzumira sladoled.

Zaključak

MIH predstavlja kvalitativni defekt gleđi. On direktno stvara brojne terapijske izazove u kliničkoj praksi, uključujući bol na hladne nadražaje i teškoće u postizanju adekvatne lokalne anestezije, što indirektno doprinosi razvoju problema u ponašanju deteta i pojavi anksioznosti. U ovom kliničkom slučaju, Biodentine™, indikovan kao materijal za indirektno prekrivanje pulpe, predstavljao je idealan primer konzervativnog tretmana u potpunosti usklađenog sa smernicama minimalno invazivne stomatologije. Odabran je zbog brojnih pozitivnih mehaničkih i bioloških svojstava, koja uključuju kako efikasnu termalnu izolaciju zuba, tako i lakoću izrade finalne restauracije primenom kompozitnog materijala.

---

O autoru

Literatura

1. Weerheijm, KL. et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralization (MIH) in epidemiological studies: A summary of the European meeting on MIH held in Athens, 2003. Eur. J. Paedtr. Dent. 4, 110-113.
2. de Farias AL, Rojas-Gualdrón DF, Girotto Bussaneli D, Santos-Pinto L, Mejía JD, Restrepo M. Does molar-incisor hypomineralization (MIH) affect only permanent first molars and incisors? New observations on permanent second molars. Int J Paediatr Dent. 2022 Jan;32(1):1-10. doi: 10.1111/ipd.12780. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33629389.
3. Dietrich G., Sperling S. & Hetzer G. Molar incisor hypomineralisation in a group of children and adolescents living in Dresden (Germany). Eur J Paediatr Dent. 4, 133–137 (2003).
4. Elfrink M. E. et al. Deciduous molar hypomineralization and molar incisor hypomineralization. J Dent Res. 91, 551–555 (2012).
5. Schmalfuss A., Stenhagen K. R., Tveit A. B., Crossner C. G. & Espelid I. Canines are Affected in 16-Year-Olds with Molar-Incisor Hypomineralisation (MIH): An Epidemiological Study Based on the Tromso Study: “Fit Futures”. Eur J Paediatr Dent. 17, 107–113 (2016).
6. Balmer RC, Laskey D, Mahoney E, Toumba KJ. Prevalence of enamel defects and MIH in non-fluoridated and fluoridated communities. Eur J Paediatr Dent. 2005 Dec;6(4):209-12. PMID: 16426121.
7. Lopes, L.B., Machado, V., Mascarenhas, P. et al. The prevalence of molar-incisor hypomineralization: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 11, 22405 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-01541-7
8. Padavala S, Sukumaran G. Molar Incisor Hypomineralization and Its Prevalence. Contemp Clin Dent. 2018 Sep;9(Suppl 2):S246-S250. doi: 10.4103/ccd.ccd_161_18. PMID: 30294152; PMCID: PMC6169288.
9. Caruso S, Bernardi S, Pasini M, Giuca MR, Docimo R, Continenza MA, Gatto R. The process of mineralisation in the development of human tooth. Eur J Paediatr Dent 2016; 17(4): 322–326.
10. Crombie F, Manton D, Kilpatrick N. Aetiology of molar-incisor hypomineralization: A critical review. Int J Paediatric Dentistry 2009; 19(2): 73–83.
11. Giuca MR, Cappè M, Carli E, Lardani L, Pasini M. Investigation of Clinical Characteristics and Etiological Factors in Children with Molar Incisor Hypomineralization. Int J Dentistry, 2018.
12. Fagrell TG, Dietz W, Jälevik B, Norén JG. Chemical, mechanical and morphological properties of hypomineralized enamel of permanent first molars. Acta Odontologica Scandinavica 2010; 68(4): 215–222.
13. Jälevik B, Klingberg GA. Dental treatment, dental fear and behaviour management problems in children with severe enamel hypomineralization of their permanent first molars. International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12(1), 24–32.
14. Jälevik B, Norén JG. Enamel hypomineralization of permanent first molars: a morphological study and survey of possible aetiological factors. International Journal of Paediatric Dentistry 2000; 10(4): 278–289.
15. Neves AB, Americano GCA, Soares DV, Soviero VM. Breakdown of demarcated opacities related to molar-incisor hypomineralization: a longitudinal study. Clinical Oral Investigations 2019; 23(2): 611–615.
16. Mendonça FL, Regnault FGDC, Di Leone CCL, Grizzo IC, Bisaia A, Fragelli C, Oliveira TM, Magalhães AC, Rios D. Sensitivity Treatments for Teeth with Molar Incisor Hypomineralization: Protocol for a Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2022 Jan 6;11(1):e27843. doi: 10.2196/27843. PMID: 34989687; PMCID: PMC8778566.
17. William V, Messer LB, Burrow MF. Molar incisor hypomineralization: Review and recommendations for clinical management. Pediatric Dentistry 2006; 28(3): 224–232.
18. Kotsanos N, Kaklamanos EG, Arapostathis K. Treatment management of first permanent molars in children with Molar-Incisor Hypomineralisation. Eur J Paediatr Dent 2005; 6(4): 179–184.
19. Guica MR, Lardini L, Pasini M, et al. State-of-the-art on MIH. Part. 1 Definition and aepidemiology. Eur. J Paediatr Dentl. 2020. 21(1):80-82.
20. D Ericson, E Kidd, D Mc Comb, I Mjor, MJ Noack. Minimally invasive dentistry-Concepts and Techniques in Cariology. Oral Health Prev Dent. 2003;1:59–72.
21. Selvendran KE, Ahamed AS, Krishnamurthy M, Kumar VN, Raju VG. Comparison of three different materials used for indirect pulp capping in permanent molars: An in vivo study. J Conserv Dent. 2022 Jan-Feb;25(1):68-71. doi: 10.4103/jcd.jcd_551_21. Epub 2022 May 2. PMID: 35722078; PMCID: PMC9200191.
22. Caron G, Azerad J, Faure MO, Machtou P, Yves B. Use of a new retrograde filling material (Biodentine™) for endodontic surgery: two case reports. Int J Oral Sci. 2014;6(4):250–53.
23. Grech L, Mallia B, Camilleri J. Investigation of the physical properties of tricalcium silicate cement-based root-end filling materials. Dent Mater. 2013;29(2):20–28.
24. Septodont Biodentine™ Active Biosilicate Technology™ Scientific file 2010.